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孙林教授:延缓糖尿病肾病进展的治疗策略丨CSN2019

09-20 MedSci 糖尿病肾病 DKD 肾脏病 CSN2019 我要评论

糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)的主要并发症,也是国内外导致终末期肾脏病(ESRD)的主要原因,严重危害人类健康。在9.20日正在进行的中华医学会肾脏病学分会2019年学术年会糖尿病肾病专场中,中南大学湘雅二医院孙林教授为我们详细介绍了关于延缓糖尿病肾病进展的治疗策略的相关内容。 
孙林教授指出,DN患者一旦进入临床大量蛋白尿期,治疗就十分有限,因此延缓DN进展是治疗DN的重要措施。而延缓DN进展的基本策略仍然是改善生活方式、控制血糖、控制血压、调节血脂等方面。 
延缓糖尿病肾病进展治疗策略

糖尿病肾病患者的血糖管理策略
二甲双胍仍然是基础用药,但在慢性肾脏病(CKD)3期以后需要注意减量或停药。新型抗DM药物包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2) 、胰高血糖素样肽受体激动剂(GLP-1RA) 、二肽基肽酶抑制剂(DPP-4)等开始用于治疗糖尿病肾病,这些新型药物在临床研究中也取得了肯定的效果。
SGLT2抑制剂卡格列净的CREDENCE研究显示:卡格列净能显著改善DKD患者肾脏结局,包括明显减轻蛋白尿、显著降低尿白蛋白 / 肌酐 ( UACR)31%,显著延缓GFR下降,显著减少ESRD,透析,移植和肾脏死亡。专家共识也指出,对于T2DM合并CKD患者可考虑使用SGLT2抑制剂以延缓CKD进展。
GLP-1RA利拉鲁肽能延缓2型糖尿病肾病的进展;杜拉鲁肽可降低T2DM患者肾脏复合微血管事件,即在控制T2DM患者血糖的同时能带来肾脏获益;口服索马鲁肽在降低T2MD患者HbA1c方面并不劣于皮下注射,且有降低体重的优势,其安全性和耐受性与皮下注射利拉鲁肽相似。
DPP-4抑制剂吉格列汀能有效降低蛋白尿,且对有大量蛋白尿的DN患者效果更显著。
关于老年T2DM患者胰岛素治疗与调整:
 长效或中效胰岛素:根据空腹血糖水平,调整胰岛素用量靶标:4.9-8.3mm/L注意事项:1.如果有1/2空腹手指针刺血糖值超过目标值加2 IU胰岛素; 2.如>2次/周<4.4mm/L 减2 IU 短效/速效胰岛素:餐前胰岛素已用>10 IU: 建议减少1/2剂量,如非胰岛素类药物。逐步减少胰岛素剂量,增加非胰岛素药物,最终停用胰岛素。注意事项:1.就寝前勿使用短效胰岛素; 2.餐前血糖>13.9 mm/L,给予2IU短效或速效胰岛素; 餐前血糖>19.4 mm/L,给予4IU短效或速效胰岛素。 预混胰岛素:在早晨仅使用总剂量的70%作为基础胰岛素。如果胰岛素<10IU:停止使用,添加非胰岛素类药物。注意事项:1. eGFR≥45mL,二甲双胍500mg/天,每两周增加剂量(可耐受情况下);2. eGFR<45mL,使用二线药物。

糖尿病肾病患者的血压管理新策略
RAS阻断剂仍然是DN合并高血压患者的首选药物,但起用时应注意检测K+ 、Scr、eGFR、避免妊娠、限制盐类摄入。当DN患者血压或UAE仍然不达标,而ACEI或ARB已达到最大剂量耐受,可选用袢利尿剂/噻嗪类、醛固酮拮抗剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂等。
如患者血压在140/90至160/100 mmHg之间时,起始选用单一降压药物,血压>160/100mmHg时,起始两药联用,如血压仍不达标,加用盐皮质激素受体拮抗剂。
另外,ACEI和ARB联用有发生肾功能不全、急性肾损伤、高钾风险,故2019年ADA仍不建议联合使用。 
糖尿病患者伴高血压及蛋白尿的治疗方案

糖尿病肾病患者的降脂治疗策略
2019ADA指出,他汀类药物控制LDL-C达标是治疗DM并发高血脂症的首选,他汀类药物治疗越早越好,可改善蛋白尿和保护肾脏,如最大耐受量治疗未达标,可联其他降脂药物,如依折麦布和PCSK9抑制剂。
另外,降脂药物使用时应结合肾功能调整剂量,目前认为匹伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀对肾功能不全患者较为安全,其余的他汀类药物则需调整剂量。其次,贝诺菲特尚可降低T2DN患者尿酸和痛风发生率。新型降脂药物对DN进展的作用仍待验证。

糖尿病肾病患者抗血小板药物使用策略(2019ADA)
CVD低危的成年糖尿病患者(10年CVD风险<5%,如男性<50岁或女性<60岁且无主要危险因素者)不应建议使用阿司匹林进行CVD预防,因为出血的潜在副作用超过其潜在益处。 有CVD病史的糖尿病患者使用阿司匹林(75-162mg/天)作为二级预防策略(A) 有CVD病史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者,应使用氯吡格雷(75mg/天) 发生急性冠脉综合征后,双重抗血小板治疗(低剂量阿司匹林联合一种P2Y12抑制剂)治疗一年是合理的(A),并且在这期间是收益的(B) 心血管危险因素增加的糖尿病患者,考虑阿司匹林(75-162mg/天)一级预防(C)
最后,孙林教授为本次分享做了总结:DN发病率高,治疗方法有限,出现大量蛋白尿及肾功能损伤后进展至ESRD较快,故延缓DN进展十分必要。其主要措施包括从饮食、生活习惯等方面予以宣教,加强血糖、血压和血脂管理。抗糖尿病新药在控制血糖、减少UACR、保护肾脏方面初现疗效,但对大量蛋白尿及其长期预后等仍有待观察。

温馨提示:内容来源于网络,真实性待查。疾病治疗请找权威医生。

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